Cancer Pain Management und Knochenmetastasen Ein Update für den Kliniker, metastatische Knochenschmerzen.

Cancer Pain Management und Knochenmetastasen Ein Update für den Kliniker, metastatische Knochenschmerzen.

Cancer Pain Management und Knochenmetastasen Ein Update für den Kliniker, metastatische Knochenschmerzen.

Abstrakt

Stichwort: Brustkrebs, Palliativmedizin, Palliativmedizin, Knochenmetastasen, Krebsschmerzen, Opioide, Richtlinien

Abstrakt

Brustkrebspatientinnen mit Knochenmetastasen (KM) leiden h&# X000e4; ufig unter Tumorschmerzen. Morphin ist bisher der Goldstandard bei der Opioidtherapie. Jedoch stellen andere reine &# X003bc; -Agonisten Wie Hydromorphon, Fentanyl oder Oxycodon Wertvolle Therapieoption dar. Transdermale Opioide Sind Eine Wichtige Therapieoption fällt sterben Orale Therapie nicht m&# X000f6; glich ist. Der Einsatz von Methadon sollte auf PatientInnen mit schwer zu behandelnden Tumor-Schmerzsyndromen beschr&# X000e4; nkt sein. Die Werf&# X000fc; unter Strom Eines Kombinationspr&# X000e4; parats von Oxycodon und Naloxon is a viel versprechende Entwicklung zur Reduktion der Opioid-induzierten Obstipation. Insbesondere KM f&# X000fc; hren oft Durchbruchschmerzen Zü. SOMIT ist Verschreibung von Einer Opioid-Bedarfsmedikation sterben (z.B. unretardiertes Morphin oder schnell wirkende Fentanyle) zus&# X000e4; tzlich zur Opioid Dauer- (oder Basis-) Medikation (z.B. retardiertes Morphin) BESONDERS wichtig. Mittlerweile Werden schnell wirkende (rapid onset) Fentanyle (nasal oder buccal) aufgrund ihres Wirkungseintritts und der k Schnellen&# X000fc; rzeren Wirkdauer von Einigen europ&# X000e4; Ischen Leitlinien als Goldstandard empfohlen. Fälle verf&# X000fc; gbar, ist Metamizol ein wertvolles Alternativen nicht-steroidales Antiphlogistikum. Die Indikation f&# X000fc; r Bisphosphonat sollte schon im Fr&# X000fc; hstadium der Krankheit gepr&# X000fc; ft Werden. In Fortgeschrittenen Tumorstadien Sind Glukokortikoide Eine Wichtige Behandlungsoption. If KM zu neuropathischen Schmerzen f&# X000fc; hren, sollte Eine Koanalgetika-Therapie (z.B. Pregabalin) eingeleitet Werden. Bei Lokalen Knochenschmerzen ist sterben Strahlentherapie der Goldstandard zus&# X000e4; tzlich zu den pharmakologischen Interventionen. If KM diffuse Schmerzen bereiten, k&# X000f6; nnen Radionuklide, Wie z.B. Samarium, hilfreich sein. Regionalan&# X000e4; sthetische Elle Verfahren oder sterben intrathekale Opioidapplikation Sind selten Notwendig, stellen jedoch Eine Wichtige Behandlungsoption dar,, ideal für PatientInnen unter Tumorschmerzen leiden, sterben trotz medikament&# X000f6; ser und strahlentherapeutische treatment fortbestehen. Internationale Wird f&# X000fc; r Patienten in Fortgeschrittenen Krankheitsstadien empfohlen, sterben Tumorschmerztherapie im Rahmen Eines multiprofessionellen Palliative-Pflege-Konzeptes bereitzustellen, um sterben Beachtung aller Anderen nicht k&# X000f6; rperlichen Dom&# X000e4; nen des Leidens (psychosozial, spirituell und existenziell) sicherzustellen (&# X0201c; Gesamt Schmerz&# X0201d;).

Einführung

Patienten mit fortgeschrittenem Brustkrebs leiden häufig an Krebs Schmerzen aufgrund von Metastasen. Die Not mit diesem Symptom assoziiert trägt wesentlich zu der Gesamtbelastung für Patienten und ihre Familien [1]. Diese Bewertung bietet einen Rahmen und praktische Konzept der Schmerzbewertung sowie pharmakologischer und nicht-pharmakologische Interventionen für eine sichere und wirksame Krebsschmerzmanagement [2].

Die Behandlung von Krebsschmerzen erfordert ein umfassend Strategie. Schmerz ist eine der häufigsten Symptome und stellt eine Herausforderung für die Krebsgesundheitssystem [2]. Die Behandlung Leitlinie sind leicht verfügbar [2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9] und die meisten Autoren sind sich einig, dass die Einhaltung dieser Leitlinien und eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit zu einer ausreichenden Schmerzlinderung für die meisten Patienten [8. 10]. Leider immer noch nicht ausreichend Krebsschmerztherapie ein in zwei Krebspatienten bisher 2 [empfängt. 11]. Daher laufende Verbreitung der verfügbaren Informationen ist zwingend notwendig.

Schmerzbeurteilung

Krebsschmerzen Bewertung sollte ein Standard der Versorgung [7], einschließlich anderer Bedenken aus verschiedenen Bereichen des Leidens (Tabelle sein &# X200B; (Tabelle 1 1).

Die wichtigsten Komponenten von Krebsschmerzen Lage [2]

Ursache der Schmerzen

Das Ursache der Schmerzen ist eine überprüfbare Läsion oder Erkrankung, die Schmerzen durch direkte Gewebeschädigung oder einem verwandten Verfahren zu erhalt, wie Entzündungen, [2 wahrscheinlich ist. 12]. Insbesondere in Knochenmetastasen kann die Identifikation einer Ursache der Schmerzen zeigen die Notwendigkeit für disease modifying Behandlung wie Strahlung, Bisphosphonaten oder Radionuklid-Therapie zur Schmerzbehandlung [2. 13. 14].

Krebs Schmerzsyndrome (Beispiele)

Krankheitsmodifizierende Therapie

Informationen über die analgetischen Wirkungen der systemischen Chemotherapie sind begrenzt und präzise Informationen sind nicht verfügbar aufgrund methodischer Probleme vieler Studien [2. 19]. Wenn nach der klinischen Beurteilung, Ansprechen des Tumors angenommen wird, wird dies höchstwahrscheinlich auch analgetische Vorteile [2].

Opioid-Management

Trotz der potenziellen Vorteile der krankheitsmodifizierende Therapie, auf Basis von Opioiden Pharmakotherapie ist immer noch die wichtigste Komponente des Management Krebsschmerzen seit der Veröffentlichung des Konzepts der Weltgesundheitsorganisation (WHO) Analgetikum Leiter.

Sucht und Drogenmissbrauch

Trotz der Bereitstellung einer Vielzahl von evidenzbasierten Leitlinien [3. 4. 5. 6. 8], ein großer Teil des Standards Management Schmerzen Krebs immer noch ausschließlich auf die klinische Erfahrung (Gutachten) verlassen [2]. Trotz aller Vorzüge der Opioid-Therapie, müssen Ärzte bestätigen, dass Drogenmissbrauch und Sucht kann nicht vollständig ausgeschlossen werden, vor allem bei chronischen Krebsschmerzen [20].

Medikamentenauswahl

Normalerweise reine die sogenannte &# X003bc; -Agonisten Opioide (zB Morphin, Hydromorphon, Fentanyl, Oxycodon) sind die erste Wahl für die Behandlung von Krebsschmerzen, aber Morphium noch die propagierte Goldstandard trotz seiner bekannten Potenzial für die Akkumulation und Neurotoxizität bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion [22]. Zu den Alternativen, nur Pethidin und Dextropropoxyphen kann nicht aufgrund ihres Potenzials für schwerwiegende Nebenwirkungen wird empfohlen werden [2].

Während Morphin erste Wahl der meisten Empfehlungen vor allem aufgrund seiner weltweiten Verfügbarkeit und geringen Kosten bleibt, kann seinen Stoffwechsel (was potentiell neurotoxischen Metaboliten) bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion problematisch sein. Wenn ein Nierenversagen diagnostiziert wird, verlassen sich viele Ärzte auf Hydromorphon, Oxycodon oder Buprenorphin [26].

Trotz des Fehlens einer breiten Grundlage wissenschaftlich gesicherter Erkenntnisse, wurden zunehmend für das Management von Krebsschmerzen Methadon verwendet [2. 27]. Methadon ist ein racemisches Substanz und in einigen Ländern sowohl das isolierte aktive Isomer (Levomethadon) und das Racemat ist verfügbar [28]. Es ist relativ billig und es fehlt aktiven Metaboliten, die bei Niereninsuffizienz [23 günstig sein kann. 29. 30. 31]. Aufgrund der Hemmung des zentralen monamino-Wiederaufnahme und ihre N-Methyl-D-Aspartat (NMDA) Antagonismus nehmen Schmerzen Spezialisten eine günstige Rolle bei Patienten mit neuropathischen Schmerzen oder Opioidtoleranz. Doch seine besondere Pharmakologie in einer sehr langen Halbwertszeit führen kann (mehrere Tage sind keine Seltenheit) und die Gefahr der Akkumulation, bleibt das Fehlen von Umwandlungsverhältnisse ein Problem, und Kardiotoxizität kann problematisch [32 sein. 33. 34]. Es ist ratsam, auf spezialisierte Palliativversorgung Expertise verlassen, bevor Opioid-Rotation zu Methadon durchgeführt wird.

Nach vielen Jahrzehnten hat sich ein neues Opioid kürzlich synthetisiert worden. Tapentadol ist ein &# X003bc; -Agonisten und hemmt die zentrale monamino Wiederaufnahme [36]. RCTs wurden für chronische nicht-Tumorschmerzen durchgeführt. Sie zeigen ein günstiges Profil für Magen-Darm-Nebenwirkungen. Dennoch ist die Substanz nur als SR-Formulierung verfügbar. Die Daten für Tapentadol für die Behandlung von Krebspatienten knapp ist [37]. In der Zukunft, da die Datengrundlage für das Potenzial verbreitert Droge, wird es möglich sein, genauere Empfehlungen [2] zu machen.

Art der Anwendung

Die orale (und danach wird die transdermal) Route von SR Opioide, bevor alternative Routen von Opioid-Anwendung bevorzugt sollte in Betracht gezogen werden [2]. Die transdermale Therapie, z.B. mit Fentanyl, ist eine Option, wenn der orale Weg nicht möglich ist [38]. In fortgeschrittenem Krebs, Kachexie, B-Symptome oder instabile Schmerzsyndromen ihre Wirksamkeit reduziert wird [38]. Darüber hinaus liefern transdermale Pflaster eine konstante Dosis während Patienten mit fortgeschrittenem Krebs verschiedenen Opioid Bedürfnisse haben. Zum Beispiel, Patienten mit Knochenmetastasen erfordern oft höhere Opioid-Dosen während des Tages, da eine Bewegung im Zusammenhang mit Schmerz ein häufiges Problem ist. Inzwischen lösliches Granulat Morphin wird als Flüssigkeit, sondern retardierte Formulierung, die als Alternative für SR Morphin Tabletten.

Invasive Strategien

Die Kombination von Sustained und On-Demand (mit sofortiger Freisetzung oder Rapid Onset) Opioide

Die On-Demand (Rettungs-) Medikamente ist nicht unbedingt die gleiche Substanz wie die Basislinie Opioid. Beispielsweise ist es verständlich SR Morphin (als Basislinie Opioid) mit raschem Wirkungseintritt-Fentanyl zu kombinieren.

Durchbruchschmerzen und Rapid-Onset Fentanyl

Zwar gibt es noch eine akademische Debatte über die genaue Definition von Tumor-Durchbruchschmerzen ist, ist das Konzept von hoher Relevanz für die klinische Praxis und Patientenkomfort [45. 46]. Kurz gesagt, es beschreibt Schmerzepisoden (&# X02018; Spitzen&# X02019;), dass trotz der Tatsache auftreten, dass ein Patient ohne Schmerz im Ruhezustand (&# X02018; schmerzfrei&# X02019;).

Besonders viele Patienten mit fortgeschrittenem Krebs und Knochenmetastasen sind &# X02018; schmerzfrei&# X02019; während viele Stunden des Tages, sondern durch körperliche Aktivität (unter der Dusche, im Garten zu Fuß) sie von Durchbruchschmerzen leiden, die sehr intensiv und oft begrenzt ihre körperliche Aktivität.

Nicht-Opioide

In ähnlicher Weise setzt Glukokortikoiden besonders Dexamethason, werden oft in fortgeschrittenen Krankheit verschrieben, obwohl die Evidenzbasis weitgehend auf günstige klinische Beobachtungen [2]. Insbesondere im Fall von multifokalen Glucocorticoide Knochenschmerzen sind mit Bisphosphonaten kombiniert, aber immer in Kombination mit Opioid-Therapie [7. 51].

Wenn Knochenmetastasen bei Kompression von Nervengewebe (neuropathischer Krebsschmerzen) zur Folge haben, coanalgesics, wie Pregabalin, Gabapentin, Amitriptylin oder Carbamazepin, sollten entsprechend ihrer Leistung oder Nebenwirkungen verschrieben, titriert und gesteuert werden [52]. Pregabalin ist eine sichere und wirksame Option, die relativ schnelle Dosisanpassungen ermöglicht und auch anxiolytische Wirkung [34]. Amitriptylin ist eine billige und wirksame Option, aber mit einer Reihe von anticholinergen Nebenwirkungen (zum Beispiel Verstopfung, trockener Mund, Delirium) verbunden. Carbamazepin ist eines der Medikamente mit dem höchsten Potenzial für Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und kann in klinisch relevante Hyponatriämie [34] führen.

Nicht Pharmakologische Interventionen

Schlussfolgerung

Elf Grundregeln für die Verwaltung von Schmerzen aufgrund von Knochenmetastasen

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