Kohlendioxid-Laser-Chirurgie in der Gynäkologie Behandlung und Management Chirurgische Therapie, präoperative

Kohlendioxid-Laser-Chirurgie in der Gynäkologie Behandlung und Management Chirurgische Therapie, präoperative

Kohlendioxid-Laser-Chirurgie in der Gynäkologie Behandlung und Management Chirurgische Therapie, präoperative

Chirurgische Therapie

Diagnostische Laparoskopie mit einem 2-mm-Laparoskop kann ein Office-Verfahren werden, der nur örtliche Betäubung bei Inzisionsstellen. Moderate Sedierung Protokolle oral oder intravenös Medikamente verwenden, können geplante Verfahren ergänzen. Im Büro kann die diagnostische Laparoskopie Schmerz Mapping erlauben bei der Formulierung eines Bewirtschaftungsplans für die Schmerzen im Beckenbereich zu unterstützen. Dokumentation von Krankheits Vorhandensein und die Position kann erleichtern laufende und zukünftige Therapie

Die Behandlung der Endometriose oder Verwachsungen im Becken die unter Verwendung von CO2 Laser erfordert eine Vollnarkose.

Die präoperative Einzelheiten

Positionierung

Für Laserverfahren des Gebärmutterhalses wird der Patient in der dorsalen Lithotomie-Position angeordnet ist, und ein Spekulum von ausreichender Größe verwendet wird, um vollständig die Zervix visualisieren. Ein Spekulum mit einer matten Oberfläche, die speziell entwickelt wurde, Reflexion des Laserstrahls zu verhindern, sollte verwendet werden. Ein Speculum geeigneter Länge und Breite sollte Lockerung der seitlichen Scheidenwände zu verhindern, werden ausgewählt, die zervikalen Exposition und Risiko unbeabsichtigte Laserschaden begrenzen könnte.

Sicherheit

für CO2 Laser der äußeren Genitalien oder des Gebärmutterhalses, wird der Patient in feuchten Tücher drapiert alle misdirected Laserstrahlen zu absorbieren, und die Augen des Patienten werden mit nassen Gaze oder Schutzbrille geschützt. Das gesamte Personal, mit Ausnahme der Arzt das Mikroskop arbeitet, sollte auch einen Augenschutz tragen.

Die Zervix, der Vagina oder Vulva wird in einer 3% igen Lösung von Essigsäure getaucht, und Anomalien sind mit dem Mikroskop festgestellt, bevor der Laser abgefeuert wird.

A Rauchabsaugsystem wird die Dampffahne zu entfernen. Dies wird erreicht, am effizientesten mit (1) einem Absaugkatheter an dem Spekulum angebracht ist mit einer Leitung in Richtung der Zervix plume Entfernung zu maximieren, oder (2) eine Saugspitze so weit in die Scheide wie möglich angeordnet, ohne mit dem Laserstrahl stören. Benutzerdefinierte Trichtern mit Rauchabsaugung Anlagen sind im Handel erhältlich.

Eine kleine Anzahl von Berichten haben festgestellt, dass die virale DNA-Sequenzen von Laser plume isoliert wurden. Nur wenige Informationen über die Auswirkungen dieser Feder auf OP-Personal bekannt. Verunreinigung von Objekten im Operationssaal wurde auch festgestellt worden. Tierstudien haben es versäumt, Besorgnis erregende Mengen an Virus-DNA oder Übertragung des Virus auf Tiere zu demonstrieren. Daher üblichen Verfahren für den Einsatz von plume Evakuierung, einschließlich OP-Masken, sind derzeit die beste Praxis. Keine vorhanden Barrieretechnik werden alle möglichen Inspiration von Schutt oder viralen Teile verhindern. Das Fehlen von dokumentierten Infektionen in Personal ist beruhigend. Fortsetzung Studie dieser Situation ist im Gange. [19, 20, 21]

Für die intraoperative Laser-Therapie kann eine direkte Visualisierung von Läsionen mit Endometriose festgestellt werden. Die Dokumentation der Ergebnisse werden in der operativen Diktat und mit operativen Fotografie enthalten. Die Installation von steriler Kochsalzlösung in das Becken kann Visualisierung einiger Endometrioseherde zu unterstützen, insbesondere solche mit einem zystischen Aussehen.

Eine sorgfältige Überprüfung der bestehenden Verwachsungen oder Endometriose muss mit Laser-Therapie gehören nicht nur komplette Visualisierung der Läsionen aber eine sorgfältige visuelle Beurteilung benachbarter Strukturen Verletzungsrisiko zu minimieren. Spülfluid bietet eine hervorragende Rücklaufsperre für den Laserstrahl und reduziert Schädigung Organe hinter der Ort behandelt werden.

Einstellen des Lasers

Die intraoperative Einzelheiten

für CO2 Laserverfahren des Gebärmutterhalses, wird die gesamte Umwandlungszone mit einer intermittierenden Strahl Anwendung identifiziert und markiert, dabei mindestens 3-4 mm über den betroffenen Bereich des Gebärmutterhalses zu sein. Wenn eine ausreichende Marge nicht erhalten werden kann, kann eine andere Art der Behandlung angezeigt werden. Der gesamte Umfang des zu erwartenden Ablationsgebiets skizziert, als ob Sie einen Kreis mit Punkten skizziert. Diese Punkte werden dann verbunden, und der gesamte Bereich ist mit einer einheitlichen kontinuierlichen Bewegung des Laserstrahls abgetragen. Der Bereich wird periodisch gemessen mit einem abgestuften Sonde durch die colposcope verwendet, und die Ablation weiter in eine Tiefe von 7-10 mm. Ablation zu einer zusätzlichen Tiefe von 2 mm kann am endozervikalen Rand ausgeführt werden, um die Endocervix umstülpt und zukünftige Bewertung der Transformationszone erleichtern.

für CO2 Laserverfahren der Vagina, einem teflonbeschichteten Spekulum mit einem integrierten in Rauchbeseitiger wird in die Vagina eingeführt und das gesamte Gebiet von Interesse wird sichtbar gemacht, die beide mit dem Auge des Bedieners und dann über die colposcope. Essigsäure-Anwendung kann die Visualisierung von Condylomata unterstützen, aber Lugols Lösung kann zur Visualisierung von dysplastische Bereiche vorzuziehen. Obwohl diese Bereiche präoperativ im Büro, eine sorgfältige Neubewertung im OP sichtbar gemacht worden ist, bevor mit dem Laser durchgeführt werden. CO2 Laser-Therapie ist für die Verwaltung mehrerer Läsionen mit Ablationsverfahren bevorzugt über Exzisionsverfahren aufgrund der dünnen Schicht von Plattenepithel der Vagina ideal geeignet. Exzision ohne sorgfältige Kontrolle der Tiefe in Verletzung kann auf die Blase oder Darm führen. CO2 Laser Läsionen können alternativ mit einem Handheld-Gerät verwendet werden, aber die colposcope liefert genauere Tiefensteuerung.

Die Läsionen werden sollte vollständig abgetragen und eine 1-cm-Marge soll auf allen Seiten der Läsionen gelassen werden.

Ändern Sie den Winkel von Speculum Platzierung, die Klingen 90 Grad drehen, eine seitliche Scheidenseitenwand Aufroller, oder Schießen sogar den Laser durch die Seite eines bi-Ventil Speculum Visualisierung und Therapie von allen betroffenen Gebieten zulassen. Das Verfahren sollte von der Vaginalöffnung apex durchgeführt werden nach außen zu dem Introitus. die 2 Ventile des Spekulums relaxing ermöglicht die vaginale Seitenwände zueinander hin zu bewegen, und auch die Visualisierung verbessern kann.

für CO2 Laser der Vulva, Damm oder perianale Bereiche, eine Leistungseinstellung von 10 W für eine gute Ausgangseinstellung. Estrogen-Mangel Frauen (premenarchal oder postmenopausal) über die Erhöhung der Punktgröße und verringert die Energieeinstellungen Leistungsdichte verringert erfordern. Kinder benötigen nicht mehr als 2-5 W für Laser-Therapie von Feigwarzen. Höhere Energieeinstellungen über Tiefe und sekundäre Narben führen kann.

Präoperative Anwendung von 5% Essigsäure verbessert Läsion Visualisierung. Dies kann mit einem feuchten Gaze aufgebracht werden, während endgültige operative Vorbereitungen getroffen werden und der Patient positioniert ist. Damp Handtücher sollten rund um die Bereiche für die Lasertherapie und um den vaginalen Introitus für Hals-, vaginalen oder Vulva Ablationen platziert werden, um Schäden durch Streu Laserstrahlen zu minimieren.

Genital Condylomen auf das Niveau der Hautoberfläche abgetragen werden und dann auf chirurgische Ebene 1 (siehe Tabelle unten). Wenn Fett zu sehen ist, ist die Tiefe der Ablation zu tief und die Zerstörung von Hautstrukturen oder Blutungen führen kann. Char sollte über Abwischen mit einem feuchten Gaze mit einer sterilen Kochsalzlösung oder Essigsäure entfernt werden.

An der Vulva, Perineum oder perianalen Bereichen werden condylomatöse und Dysplasien zunächst mit einer 1-cm-Marge behandelt. Es sollte nicht zu überschreiten 2-3 mm Tiefe für Dysplasien und chirurgische Ebene 1 nur für condylomatöse Läsionen genommen werden.

Tabelle. Die 4 Surgical Planes in Laserchirurgie der Vulva * (Tabelle öffnen in einem neuen Fenster)

Für intra-abdominalen und intrapelvinen Anwendungen des CO2 Laser, müssen Läsionen sichtbar gemacht und alle anatomischen Landmarken identifiziert werden. Ablation von Läsionen, die Lyse von Adhäsionen oder Exzision des Peritoneum eine endometriotic oder Klebstoff Läsion umfassen, sind auf individuellen anatomischen Erkenntnisse und der Erfahrung des Bedieners beruhen. Failure gründliche Visualisierung der anatomischen Landmarken zu verwenden, kann es zu Verletzungen an Darm, Blase oder Gefäßstrukturen führen. Zusätzliche Laser-Verfahren, wie die bilaterale Laser Zerstörung der medialen Teile der uterosacral Bänder Schmerzen im Beckenbereich zu verringern, wurden mit unterschiedlichen Ergebnissen untersucht. Mehrere Laser wurden für die intra-abdominale Anwendungen eingesetzt. Operator Erfahrung kann die Laser Wahl diktieren. Laser mit gynäkologischen Anwendungen umfassen CO2 Laser, KTP-Laser, Argon-Laser und Nd: YAG-Laser.

Präoperativen medizinische Therapie kann auch die Visualisierung von endometriotic Läsionen zu verbessern und die Größe der Bereiche zu verringern, behandelt werden. Zusätzliche laparoskopische Verfahren für einen chirurgischen Eingriff mit Lasertherapie in Betracht gezogen sind, wie folgt: [23]

Abtragung der Endometriose

Lyse von Adhäsionen

Die Resektion der Endometriose

Nachverfolgen

Die postoperative Patienten Anweisungen können von einem Anbieter zum anderen variieren und auch gemäß der zusätzlichen Patienten medizinischen Bedingungen ändern können. Allgemeine postoperative Anweisungen umfassen (1) Beckenstütze (dh keine Tampons, Spülungen oder Verkehr) bis zum geplanten postoperativen Follow-up-Prüfung; (2) leichte Aktivität für 3-5 Tage nach der Operation, vor allem kein schweres Heben oder übermäßige anstrengende Tätigkeiten; und (3) Anweisungen zu rufen, wenn ein Foul vaginalen Ausfluss, Schmerzen im Beckenbereich, Fieber oder überschüssige Blutungen für 2-4 Wochen entwickelt.

CIN Grad 1

Co-Tests nach 1 Jahr empfohlen; wenn beide Zytologie und HPV-Tests negativ sind, dann in 3 Jahren ist angebracht betriebener Zytologie, wenn der Patient jünger als 30 Jahre ist oder Co-Tests, wenn älter als 30 Jahre. Zu diesem Zeitpunkt, wenn der Test negativ ist, wird der Patient auf Routine-Screening für ihr Alter zurück. Wenn eine Testergebnis nicht normal ist, dann wird der Kolposkopie empfohlen.

Wenn CIN 1 für mindestens 2 Jahre anhält, entweder fort follow-up oder die Behandlung akzeptabel. Wenn die Behandlung ausgewählt wird, dann wird eine Kolposkopie durchgeführt und, falls angemessen, eine ablative oder excisional Verfahren ist akzeptabel. Diagnostisches excisional Verfahren ist erforderlich, wenn der Kolposkopie unzureichend ist, wenn der endozervikale Probennahme zeigt, CIN 2 oder höher (oder ungraded CIN), oder wenn der Patient zuvor behandelt wurde.

Für Frauen im Alter von 21-24 Jahren, Zytologie bei 12-Monats-Intervallen durchgeführt wird; jedoch wird HPV-Tests nicht zu empfehlen. Für alle Zytologie Ergebnisse berichtet als ASC-H oder HSIL wird Kolposkopie empfohlen. Dann, wenn CIN 1 diagnostiziert wird, fortgesetzt Zytologie und der Kolposkopie in 6-Monats-Intervallen empfohlen. Biopsie durchgeführt wird, wenn eine hochgradige Läsion oder HSIL Zytologie diagnostiziert wird. Wenn der Kolposkopie Studie unzureichend, wenn CIN 2 oder höher festgestellt wird, oder wenn CIN in die Endocervix Probe identifiziert wird, wird ein excisional Verfahren durchgeführt. Empfehlungen sind ähnlich für Frauen, die jünger als 21 Jahre, die versehentlich abgeschirmt wurden. Für schwangere Frauen mit CIN 1 ist keine Behandlung empfohlen, aber Tests nach der Geburt wiederholt.

CIN Grad 2 und 3

Zum Zeitpunkt eines diagnostischen Verfahrens korreliert endozervikale Probennahme mit endozervikalen Rand Status. Positive Anzeichen der Krankheit bei der endocervical Marge ist prädiktive Rest Dysplasie in 10-33% der jüngsten Studien. [25] Frauen empfohlen über ihre erhöhten Risiko für rezidivierende oder persistierende CIN beraten werden, wenn die Ergebnisse der Pathologie Behandlung zeigen folgende positive Margen. Für jene Patienten, bei denen eine weitere Behandlung mit Hysterektomie bevorzugt werden auch ein gangbarer Weg entschieden, ein excisional Verfahren kann für die Frauen, die Kinder zu erziehen abgeschlossen haben.

Nach einer Behandlung von CIN 2 oder 3, Co-Tests bei 12 und 24 Monaten empfohlen. Wenn beide Tests negativ, Co-Tests in 3 Jahren empfohlen. Wenn alle Tests negativ sind, Routineprüfung ist für mindestens 20 Jahre empfohlen. Diese Prüfung sollte auch fortgesetzt werden, wenn es Tests über 65 Jahre erstreckt. Wenn irgendwelche Anomalien identifiziert werden, Kolposkopie mit endocervical Probenahme erforderlich ist.

Wenn eine endozervikale Kürettage (ECC) Probe zum Zeitpunkt der Behandlung positiv ist, oder Ränder zum Zeitpunkt der Behandlung positiv, wieder Assessement mit Zytologie und endozervikale Probennahme durchgeführt werden sollte. Eine Wiederholung excisional Verfahren oder eine Hysterektomie (bei Wiederholung Exzision nicht möglich ist) ist akzeptabel.

Junge Frauen, im Alter von 21- 24 Jahre mit CIN 2 oder 3 Histologie kann entweder behandelt werden (wie oben beschrieben), oder sie können Beobachtung unterziehen. Beobachtung für 12 Monate besteht aus Zytologie und ausreichend Kolposkopie bei 6-Monats-Intervallen. Wiederholungsbiopsie ist für die Verschlechterung Läsion Aussehen, Beweise für ein hochwertiges kolposkopische Befund oder HSIL Zytologie angegeben. Die Behandlung ist für unzureichend Kolposkopie zu empfehlen, wenn CIN 2 oder 3 für 24 Monate dauert oder wenn CIN 3 diagnostiziert wird. Behandlungsrichtlinien sind die gleichen wie die oben genannten für ältere Frauen. Während der Schwangerschaft sind periodische Zytologie und Beobachtungs Kolposkopie ausreichend für CIN 2 oder 3-es sei denn, invasive Erkrankung vermutet wird. In Abwesenheit von Erkenntnissen invasive Erkrankung hinweisen, postpponing Umwertung bis von 6 Wochen oder länger nach der Geburt ist akzeptabel.

Algorithmen für das Management von Genital Dysplasien sind von der amerikanischen Gesellschaft für Kolposkopie und Zervixzytologie zur Verfügung.

Adenokarzinom in situ

Das Management des Adenokarzinoms in situ ist oft schwierig, da diese Krankheit Prozess häufig gut in den Endozervikalkanal erstreckt und kann multifokale sein oder über "skip lesions." Invasion kann nicht ohne ein excisional Verfahren ausgeschlossen werden, aber negativen Margen nach einem excisional Verfahren durchgeführt die Krankheit nicht garantieren wurde vollständig entfernt. Bei den meisten Patienten ist jedoch ein Verfahren excisional kurativ. Die Ausfallrate nach einem excisional Verfahren reicht von 0-9%. [26] Positive Zytologie endocervical zum Zeitpunkt eines excisional Verfahren kann auch ein Hinweis auf residual disease, da eine positive Marge in den ausgeschnittenen Probe ist.

Hysterektomie ist als Managementstrategie bei Frauen bevorzugt, die gebärfähigen abgeschlossen haben und besaß die Diagnose von AIS zu dem Zeitpunkt eines excisional Verfahrens. Frauen, die Fruchtbarkeit zu erhalten möchten, können beobachtet werden. Ein negativer HPV-Test bei Follow-up zeigt ein geringeres Risiko für anhaltende oder wiederkehrende Krankheit. Reevaluation nach 6 Monaten mit Co-Tests, Kolposkopie und endocervical Probenahme durchgeführt werden sollte. Ein reexcision wird angezeigt, wenn eine postitive endocervical Probe oder eine postive Marge ist im ausgeschnittenen Gewebe herausgeschnitten Long-term follow-up benötigt wird festgestellt, wenn keine Hysterektomie durchgeführt wird.

Komplikationen

Komplikationen im Zusammenhang mit ablative oder Exzisionsverfahren geführt, um die Kohlendioxid-Laser sind Blutungen, Infektionen, Gebärmutterhals-Narben oder Stenose, veränderte Fruchtbarkeit, Anästhesiekomplikationen vorzeitige Wehen und Zervixinsuffizienz verwenden.

Bluten in den Tagen nach dem Eingriff kann von arteriellen Rekanalisierung einzudämmen. Inspektion der Operationsstelle sollte an jeder Stelle ausgeführt werden, wenn der Patient die Menge der Blutung fühlt, ist besorgniserregend. Die topische Behandlungen (zB Monsel Lösung, Silbernitrat) können auf spezifische Blutungsstellen angewendet werden. Visualisierung eines Gerinnsels in der OP-Bett ohne Nachweis einer aktiven Blutungen garantiert Beobachtung nur. Entfernen des Gerinnsels verursacht oft die Blutung fortzusetzen. Der Patient sollte darauf hingewiesen werden, rufen, wenn sich hartnäckige mehr Blutungen als eine schwere Zeit auftritt.

Die Rate von Blutungen nach dem Laserverfahren wurde etwa 5% berichtet werden, was zu, dass nach anderen Exzisionsverfahren des Gebärmutterhalses ähnlich ist. [27]

Die langfristige Komplikationen nach Laserverfahren des Gebärmutterhalses sind möglich reduzierte Fähigkeit, die Umwandlungszone sichtbar zu machen. Dies kann nach jedem chirurgischen Eingriff des Gebärmutterhalses auftreten.

Nachbehandlung folgende Ablation von Kondylomen der Vulva, Vagina oder Zervix bestehen der Bewertung für die Heilung und Follow-up auf Basis von Patientensymptomen oder anderen gynäkologischen Indikationen.

Die laparoskopische Management folgende Verwachsungen oder Endometriose besteht der Beobachtung. Fortsetzung der medizinischen Therapie Wiederholung der Endometriose zu verhindern, kann individuell angepasst werden.

Komplikationen der CO2 Laser-Verfahren in der Vagina sind Narben und Verödung des vaginalen Spitze mit sekundären Verlust der Länge und Konfiguration. Dyspareunia kann zur Folge haben und Verkürzungen können angemessene künftige Bewertung begrenzen.

Laser-Therapie der Vulva, Damm oder perirektale Bereiche führt im Allgemeinen zu minimaler Narbenbildung oder Verlust der Architektur, sondern überschüssige Tiefen der Lasertherapie die Möglichkeit der Veränderung der Anatomie erhöhen aufgrund Narben, Dyspareunie, Schmerz mit Stuhlgang, oder Lippen- Verwachsungen.

Intra-abdominale Laser-Therapie zu einem Ausfall führen können Verwachsungen oder Endometriose, neue Adhäsionsbildung oder dyspareunia auszurotten. Die intraoperative Verletzung Darm oder Blase in der Regel manifestiert sich in der frühen postoperativen Phase und erfordert einen hohen Index der Verdacht, sofortige Therapie und mögliche chirurgische Intervention mit weiteren Therapie zu verletzten Organ.

Komplikationen, die mit jedem der laparoskopischen Verfahren verbunden sind, wie folgt:

Verletzungen an Gefäßen oder intra-abdominalen Strukturen

Kardiorespiratorische Probleme sekundär zu Pneumoperitoneum

Verminderte venösen Rück

Kohlendioxid-Laser-Verfahren zu beseitigen CIN in bis zu 90% der Fälle. [31] Ebenso Tilgung der nichtigen oder VIN ist ähnlich im Vergleich zu anderen excisional oder ablative Verfahren in diesen Orten. Da jedoch der Pathophysiologie von HPV, ein operatives Vorgehen führt zu einer reduzierten Viruslast und Exzision von erkranktem Gewebe offen, aber nicht vollständig, das Virus von der Host-auszurotten. Vollständige Ausrottung des Virus ist eine Funktion des Immunsystems des Patienten.

In immunologisch intakten Frauen, behandelt geeignete Dysplasien mit Kohlendioxid-Laser-Verfahren kann zu einer vollständigen Tilgung des HPV-Genoms. [32]

Mehrere Forscher haben festgestellt, dass die Ergebnisse der Kohlendioxidlaser Verfahren wie Kalt Messer Konisation Verfahren oder LEEPS für das Wiederauftreten von Neoplasie ähnlich sind. Viele Rezidive sind im Zusammenhang mit positiven ektozervikale oder endocervical Margen auf dem Stand der Verfahren. [27]

Rezidive oder Persistenz der Endometriose in Beckenorgane auch auf einzelnen Wirtsfaktoren und Immunfunktion abhängig sein kann. Sowohl Endometriose und Verwachsungen können in veränderten Becken anatomischen Verhältnisse führen zu Dyspareunie, reduzierte Fertilitätsraten führt, und einem erhöhten Risiko einer Eileiterschwangerschaft. Therapie nach CO2 Laser-Behandlung muss auf Patienten Präsentation, klinische Symptome und individuellen anatomischen Befunde individualisiert werden.

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